El diligenciamiento de los espacios sombreados es opcional

Ciudad


 Fecha
 Cliente Banco Occidente
Año: Mes: Día: Productos:   
Vinculado por:
 CDT
 Cheque Tercero Bonos Compra Activo Opción de Compra
Otro
Cuál?  
Primer Apellido
 Segundo Apellido
 Nombre(s)




Información Básica
Documento de Identificación Fecha de Expedición No.
 De
C.C. Cuál?
 Año Mes Día
Lugar de Nacimiento
 Fecha
Año
 Mes
 Día
Estudios Ocupación u Oficio
Profesión
 Empleado    Ama de casa
Pensionado Cuál?   
Dirección Residencia Actual
 Barrio
 Depto
 Ciudad
Dirección Envío de Correspondencia Teléfono    Celular   
Correo Electrónico   



Actividad Económica
Si es Asalariado
Empresa donde trabaja
 Tipo de Actividad de la empresa
 CIIU
Antiguedad
 Cargo
 Dirección de la Empresa
 Teléfono
 Fax Ciudad
Si es independiente o Empleado con Negocio
Tipo de Actividad
 CIIU
 Antiguedad
 Detalle de Actividad o Negocio
Razón Comercial
 Dirección
 Teléfono
 Fax
 Ciudad



Información Financiera en miles $
Total Activos
 Total Pasivos
 Ingresos Mensuales
 Egresos Mensuales
Otros Ingresos
 Detalle de los otros ingresos
 Año Información Financiera



Referencias Financieras
Entidad Producto No. de Producto Oficina





NOTA: si es cliente del Banco de Occidente, por favor especifique el producto que tiene con el Banco.

Operaciones Internacionales
Realiza Negocios Internacionales Clasificación Negocios Internacionales Cuentas Corrientes en Moneda Extranjera
Importaciones Préstamos moneda extranjera No. Cuenta Banco Ciudad País Moneda
Exportaciones Pagos de Servicios
Inversiones Otros



Información requerida por la Superintendencia Bancaria
Maneja Recursos del Estado? Posee algún grado de Poder Público? Goza de Reconocimiento Público?








Autorización para Consulta
Autorizo en forma expresa e irrevocable a Leasing de Occidente, para solicitar y/o reportar a la central de información del sector financiero CIFIN que administra la Asociación Bancaria y de entidades Financieras de Colombia o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos, o a cualquier entidad financiera, todo lo relativo a la información comercial que disponga en cualquier tiempo y al cumplimiento o no de mis obligaciones presentes, pasadas y futuras en los términos legales.



Declaración Voluntaria de Origen de Fondos
Yo,    obrando en propio nombre y/o de la persona jurídica que represento, de manera voluntaria y dando certeza de todo lo aquí consignado, es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a Leasing de Occidente, con el propósito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:

1. Los recursos que entrego por valor de $    pesos moneda corriente, provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.):  

2. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. No admitiré que terceros efecúen depósitos a mi nombre provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Leasing de Occidente, una vez verifique la información que bajo mi exclusiva responsabilidad de veracidad, he consignado en el presente formato, podrá tramitar la presente transacción. Si llegase a existir alguna inconsistencia, en la información que he suministrado, Leasing de Occidente, no estará obligado a concluír la transacción ni a manifestar las razones de su negación y solamente deberá reintegrar cualquier tipo de sma de dinero, sin el reconocimiento de intereses, que haya formalmente recibido.
Igualmente me comprometo a actualizar cualquier tipo de modificación de los datos consagrados en el presente formato.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.
______________________________________
Firma
C.C.
Huella Digital
(Índice Derecho)



Actualización de Origen de Fondos
Productos Valor    Origen de Fondos Fecha Firma
Año Mes Día


DOCUMENTOS REQUERIDOS
Solicitud de vinculación para persona natural (debidamente diligenciada)
Fotocopia documento de identidad


PARA USO EXCLUSIVO DE LEASING DE OCCIDENTE Y/O BANCO DE OCCIDENTE
Confirmo que para el cliente en referencia se han realizado los sigueintes trámites:
He cumplido con las políticas, procedimientos y contrles para la prevencion de lavado de activos descritos en las normas externas e internas.
El cliente ha entregdo toda la información y documentación exigida.
He seguido los pasos para identificar y conocer plenamente el cliente
Los servicios ofrecidos por Leasing de Occidente, son consistentes con la información financiera y con los negocios del cliente.
Cualquier transacción inusual o sospechosa, de acuerdo con las políticas y normas de la Compañía para la prevención del lavado de activos, será informada inmediatamente.


OBSERVACIONES:  
Visita / Entrevista al Cliente:    Lugar:         Fecha:        Hora:   


Verificación de la Información: Año Mes Día La información ha sido confirmada Región Agente
Si No


NOMBRE DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE



 
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