El diligenciamiento de los espacios sombreados es opcional

Ciudad

Fecha
 Cliente Banco Occidente
Año: Mes: Día: Productos:
Vinculado por: CDT Cheque Tercero Bonos Compra Activos Opción de Compra Otro Cuál?




Información del Solicitante
Razón Social Nit CIIU
Oficina Principal     Agencia/Sucursal Actividad Económica
Clase de Entidad Exento de rentención en la fuente
Pública   Privada   Mixta   Otra    Cual? Si No
* Anexar certificado
Dirección Empresa Ciudad Departamento
E-mail Apartado Envío Correspondencia
Aéreo Nacional No._________________ Dirección Apartado
Fax Celular
Domicilio Oficina Principal de la Empresa Teléfono Fax Ciudad




Información Representante Legal
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)
Dirección Teléfono
Documento de Identificación
C.C  Otro Cuál? No. De




Información Financiera en miles $
Ingresos Brutos Mensuales
Egresos Brutos Mensuales
Egresos Financieros
 Ingresos No Operacionales
Detalle de Ingresos No Operacionales
Utilidades
 Total Activos
 Total Pasivos
 Patrimonio
 Año Información Financiera
 Número de Empleados
Entidad Oficial
Presupuesto Ingresos/Renta
Ingresos/Ventas
 Ingresos Brutos Mensuales
Año Datos Financieros
Servicios Pensionales
 Gastos Generales
 Inversión
Servicio a la Deuda
 Egresos Brutos Mensuales




Referencias Financieras
Entidad Producto No. de Producto Oficina




NOTA: si es cliente del Banco de Occidente, por favor especifique el producto que tiene con el Banco.

Información Firma Autorizada
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo    F M
  Otro   Cúal?___________________ No. De Cargo




Operaciones Internacionales
Realiza Negocios
Internacionales?

Si
No
Clasificación Negocios Internacionales
       
Importaciones  Préstamos Moneda Extranjera
Exportaciones Pago de Servicios
Inversiones      Otros
Cuentas Corrientes en Moneda Extranjera
No. Cuenta Banco Ciudad País Moneda
         
         






Autorización para Consulta
Autorizo en forma expresa e irrevocable a Leasing de Occidente, para solicitar y/o reportar a la central de información del sector financiero CIFIN que administra la Asociación Bancaria y de entidades financieras de Colombia o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos, o a cualquier entidad financiera, todo lo relativo a la información comercial que disponga en cualquier tiempo y al cumplimiento o no de mis obligaciones presentes, pasadas y futuras en los términos legales.


Declaración Voluntaria de Origen de Fondos
Yo, obrando en propio nombre y/o de la persona jurídica que represento, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado, es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a Leasing de Occidente, con el propósito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:

1. Los recursos que entrego por valor de $ pesos moneda corriente, provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.):

2. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. No admitiré(mos) que terceros efecúen depósitos a mi(nuestro) nombre provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No efectuaré(mos) transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Leasing de Occidente, una vez verifique la información que bajo mi(nuestra) exclusiva responsabilidad de veracidad, he(mos) consignado en el presente formato, podrá tramitar la presente transacción. Si llegase a existir alguna inconsistencia, en la información que he(mos) suministrado, Leasing de Occidente, no estará obligada a concluír la transacción ni a manifestar las razones de su negación y solamente deberá reintegrar cualquier tipo de suma de dinero, sin el reconocimiento de intereses, que haya formalmente recibido.
Igualmente me(nos) comprometo(temos) a actualizar cualquier tipo de modificación de los datos consagrados en el presente formato.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo(amos) el presente documento.


 
__________________________ __________________________  
Firma Representante Legal
C.C.		 Huella Digital
(Índice Derecho)		 Firma Autorizada
C.C.		 Huella Digital
(Índice Derecho)


Actualización de Origen de Fondos
Productos Valor    Origen de Fondos Fecha Firma
Año Mes Día


DOCUMENTOS REQUERIDOS
Solicitud de vinculación (debidamente diligenciada).
Fotocopia del Nit. (Solo si no aparece en el Certificado de Cámara y Comercio).
Certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a dos meses.
Fotocopia del documento de identificación del representante legal.
Lista de los principales socios y accionistas cuando esta información no conste en el certificado de existencia y representación legal y su participación sea del 5% ó más del capital social.


PARA USO EXCLUSIVO DE LEASING DE OCCIDENTE Y/O BANCO DE OCCIDENTE
Confirmo que para el cliente en referencia se han realizado los sigueintes trámites:
He cumplido con las políticas, procedimientos y controles para la prevención de lavado de activos descritos en las normas externas e internas.
El cliente ha entregdo toda la información y documentación exigida.
He seguido los pasos para identificar y conocer plenamente el cliente
Los servicios ofrecidos por Leasing de Occidente, son consistentes con la información financiera y con los negocios del cliente.
Cualquier transacción inusual o sospechosa, de acuerdo con las políticas y normas de la Compañía para la prevención del lavado de activos, será informada inmediatamente.

OBSERVACIONES:
Visita / Entrevista al Cliente:    Lugar:      Fecha:     Hora:

Verificación de la Información: Año Mes Día La información ha sido confirmada Región Agente
Si No

NOMBRE DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE



  
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