DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS PERSONA NATURAL Y/O JURÍDICA
Vinculado por:     CTD    Cheque Tercero    Bonos    Compra Activo    Opción de Compra

Otro   Cúal?          Descripción Vínculo y/o No. Título u Obligación    
Yo (Nosotros):

Nombre:   

Identificado con Documento de Identidad No.       de         Y

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Identificado con Documento de Identidad No.       de         Y

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Identificado con Documento de Identidad No.       de         Y

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Identificado con Documento de Identidad No.       de         Y

Obrando en nombre propio y/o como Representante legal de    

Nit.      de    
De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo(amos) la siguiente declaración de fuente de Fondos a la entidad Leasing de Occidente, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa No. 007 de 1.996 expedida por la Superintendendencia Bancaria, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1.993), la ley 190 de 1.995 "Estatuto Anticorrupción" y las demás normas concordantes para establecer cualquier tipo de vínculo o relación comercial con Leasing de Occidente, o para la apertura y manejo de Certicicados de Depósito a Término (CDT) y/o Bonos:
1. Declaro(ramos) que los recursos financieros que permiten realizar la presente transacción o vinculación comercial con Leasing de Occidente, por valor de $    pesos moneda corriente, tienen Origen o Provienen de:




2. Declaramos que los recursos que entregué, no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré(mos) que terceros efectúen depósitos a mi(nuestro) nombre provenientes de las actividades ilícitas contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No efectuere(mos) transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. De igual manera autorizo(amos) en forma expresa e irrevocable a Leasing de Occidente, para solicitar y/o reportar a la central de información del Sector Financiero CIFIN que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos o a cualquier entidad financiera, todo lo relativo a la información comercial que disponga en cualquier tiempo y al cumplimiento o no de mis(nuestras) obligaciones presentes, pasadas y futuras, en los términos legales.
5. Leasing de Occidente, una vez verifique la información que bajo mi(nuestra) exclusiva responsabilidad de veracidad, he(hemos) consignado en el presente formato y/o en el formato de Vinculación, podrá tramitar la presente transacción. Si llegase a existir alguna inconsistencia en la información que he(hemos) suministrado, Leasing de Occidente, no estará obligada a concluir la transacción ni a manifestar las razones de su negación y solamente deberá reintegrar cualquier tipo de suma de dinero, sin el reconocimiento de intereses, que haya formalmente recibido.
Igualmente me(nos) comprometo(temos) a actualizar cualquier tipo de modificación de los datos consagrados en el presente formato o en el formato de Vinculación.

En constrancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo(amos) el presente documento a los      días del mes   
del año      en la ciudad de   
 
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